মেডি অ্যাসিস্ট হেলথকেয়ার সার্ভিসেস এবং বস্টন কনসালটিং গ্রুপ (বিসিজি) ভারতীয় স্বাস্থ্য বীমা ইকোসিস্টেমে একটি বড় চ্যালেঞ্জ তুলে ধরেছে, যেখানে প্রতিবছর ₹৮,০০০-১০,০০০ কোটি ক্লেইম পে আউট প্রতারণা, অপচয় এবং অপব্যবহারের কারণে হারিয়ে যাচ্ছে।
এই তথ্য একটি যৌথ রিপোর্টে প্রকাশিত হয়েছে, যার শিরোনাম “From Suspicion to Solution: A Strategic Approach to Health Insurance Fraud”। রিপোর্টে উল্লেখ করা হয়েছে কিভাবে তথ্যের ঘাটতি, দুর্বল নিয়ন্ত্রণ এবং ভুলভাবে প্রণীত প্রণোদনা সিস্টেমে ফাঁক ফোকর সৃষ্টি করছে।
রিপোর্টে সতর্ক করা হয়েছে যে, FWA (Fraud, Waste, and Abuse) কেবল প্রিমিয়াম বাড়ানোর কারণই নয়, বরং বীমা কোম্পানির মার্জিনও ক্ষতিগ্রস্ত করছে এবং পাবলিক রিসোর্সের উপর অতিরিক্ত চাপ সৃষ্টি করছে।
বিশ্লেষণ অনুযায়ী, মোট ক্লেইমগুলোর মধ্যে প্রায় ৯০% কোনো ঝুঁকি তৈরি করে না, ২% নিশ্চিতভাবে প্রতারণামূলক, এবং বাকী ৮% হলো গ্রে জোনে, যেখানে অপব্যবহার এবং অকার্যকারিতা অব্যাহতি পাচ্ছে। বিসিজি জানায়, এই ৮% ক্ষতিগ্রস্ত সেগমেন্টে কাজ করার মাধ্যমে শিল্পটি নিজের ক্ষতি কমাতে পারে, যা প্রকৃত পলিসি হোল্ডারদের উপর অতিরিক্ত চাপ সৃষ্টি করবে না।
এছাড়াও, রিপোর্টে তিনটি স্তম্ভের মাধ্যমে সমাধান প্রস্তাব করা হয়েছে—প্রতিরোধ, সনাক্তকরণ এবং প্রতিরোধ। এর সঙ্গে যুক্ত করা হয়েছে একটি একক জাতীয় কোডবুক, জেনএআই টুলস এবং রিয়েল-টাইম ডেটা এক্সচেঞ্জের জন্য প্ল্যাটফর্ম যেমন ABDM এবং NHCX।
এই পদক্ষেপগুলো ভারতের “বীমা for All” ভিশনের দিকে এগিয়ে যাওয়ার পথে সাহায্য করবে, যা ২০৪৭ সালের ভিক্সিত ভারত লক্ষ্য অর্জনের জন্য গুরুত্বপূর্ণ।
মেডি অ্যাসিস্ট তার নিজস্ব এআই স্ট্যাকের উপর ভিত্তি করে দুটি নতুন এআই-চালিত প্ল্যাটফর্ম চালু করেছে। MAven Guard হলো একটি সেলফ-লার্নিং ট্রানজ্যাকশন ইনটেগ্রিটি সিস্টেম, যা FWA সনাক্তকরণ এবং প্রতিরোধে সহায়তা করবে, এবং MAgnum হলো একটি হাসপাতাল এনেবলমেন্ট সলিউশন, যা ক্যাশলেস প্রক্রিয়াগুলোকে আরও সহজ করবে।
মেডি অ্যাসিস্টের সিইও সতীশ গিদুগু বলেছেন, “ভারতের স্বাস্থ্য ব্যবস্থা একটি গুরুত্বপূর্ণ মোড়ে দাঁড়িয়ে আছে, যেখানে সংযুক্ত তথ্য এবং অটোমেশন পরবর্তী দশকের অগ্রগতি চালিত করবে। প্রতিবছর ₹৮,০০০–১০,০০০ কোটি ক্লেইম পে আউট FWA মাধ্যমে হারিয়ে যাচ্ছে, তবে প্রোঅ্যাকটিভ সনাক্তকরণ স্বাস্থ্যসেবা সুলভ ও সাশ্রয়ী রাখতে সাহায্য করতে পারে।”
বিসিজির স্বয়মজিত মিশ্রা বলেন, “নেক্সট-জেন ডিজিটাল ইন্টেলিজেন্স ৮% অ্যাবিউজ প্রণোদিত ক্লেইম সেগমেন্টের মধ্যে ফাঁক কমাতে সহায়ক হবে। এর মাধ্যমে ভারতের বীমা проникশনের লক্ষ্য পাঁচ বছর এগিয়ে যেতে পারে।”
এই উদ্যোগটি একটি আরও বিশ্বাসযোগ্য, দক্ষ এবং প্রযুক্তি-চালিত স্বাস্থ্য সুবিধা ইকোসিস্টেম তৈরির লক্ষ্যে একটি সমন্বিত প্রয়াস।